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于欣:中国精神病医生缺口巨大

信息来源:中华精神疾病康复协会     作者:协会委员

  多年来,人们对躯体健康的重视总是在精神健康之上,但中国精神健康状况面临的挑战却在日益增长。

  随着中国医疗卫生投入的日益增加,躯体健康得到了更多的关注。从技术角度而言,躯体疾病的诊疗水平也远高于精神疾病。然而,在中国,精神疾病的患病率学界公认已超过17%。世界卫生组织的一份报告认为,各种精神障碍的患病率超过其他单项的躯体疾病。但目前中国对于精神疾病的卫生投入仍极为有限。

  精神疾病,学界称为精神障碍,一般是指大脑机能的活动产生了障碍,导致认知、情感和意志等精神活动出现紊乱。从目前世界卫生组织(WHO)的分类看,共有10大类,72小类,总数接近400种。目前已知的致病因素很多,遗传、躯体疾病、社会环境因素等都会产生不同程度的影响。精神疾患如果不能有效治疗,对患者及其家庭和社会都将产生巨大负作用。而由于疾病的特殊性,大多数病人缺乏自知能力,不认为自己已经患病,更难得主动求医。

  10月10日是世界精神卫生日,国家卫生计生委把今年的主题确定为 “发展事业、规范服务、维护权益”。 早在今年5月1日 ,中国颁布实施《精神卫生法》,亦有推动精神卫生建设之意。而重性精神病人治疗管理目前也在新医改过程中被纳入基本公共卫生服务均等化的投入范畴。

  全社会应当如何正确认识和对待此类疾病?目前防控精神疾病的努力是否足够,还存在哪些误区?就此,财新记者采访了中华医学会精神病学分会主任委员、WHO/北京精神卫生研究和培训协作中心主任、北京大学第六医院(下称北医六院)主任医师于欣。他此前担任北京大学第六医院院长和北京大学精神卫生研究所(原卫生部2002年批准将中国疾病预防控制中心精神卫生中心设于该所)所长,参与推动了覆盖全国多个省市的重性精神疾病救助康复项目“686工程”的落地。全部采访内容将分期发表。

  发病率相对稳定

  抑郁症是有可能随着环境因素改变而增加的,传统的4类重性精神病则不会;根据中国30年“流调”的数据,目前只有酒精所致的精神障碍这一个精神疾病发病率呈上升趋势

  财新记者:人们对精神健康的重视程度日益增加,怎么正确认识精神疾病的概念,其中重性精神病是指哪些类别?

  于欣:精神疾病是一个很大的概念,整个大的分类叫做精神障碍。近年来分类越来越细,从最开始几十种,到几百种,新出的美国精神疾病分类手册有800多种。但是分类变细,只是条目的变化、亚型的发展,并不说明什么,不代表精神疾病越来越多了。

  精神障碍常规会粗分为比较严重的精神病,英文叫Psychosis,还有Common Mental Disorders,即常见的精神障碍,常见的精神障碍包括抑郁症、焦虑症、失眠症等。重性精神病包括精神分裂症,分裂情感性障碍、妄想性障碍(偏执性精神病)、双相情感障碍等。

  中国出台的《精神卫生法》所称的“严重精神障碍”,包括精神分裂症、妄想性障碍(偏执性精神病)、癫痫性精神病、分裂情感性障碍、双相情感障碍、精神发育迟滞等6种精神障碍。

  《精神卫生法》中为了管理上的方便列出了6类,而国际上一般不把精神发育迟滞、癫痫所致的精神障碍这2类列为重性精神疾病。其他4类则在传统意义上是重性精神病。

  财新记者:精神障碍包括重性精神病等几个主要大类的发病率如何?总体呈现什么样的发病变化趋势?

  于欣:根据从上世纪80年代开始进行的“流调”(“流行病学调查”的简称)到现在,包括最近刚开展的“流调”,这4类传统的重性精神病的患病率基本上是恒定的。这也符合重性精神病生物学的发病规律。重性精神病是遗传度很大的疾病,遗传度如果以10为计量标准来计算,重性精神病大概有7到8是遗传因素决定的,环境因素大概为2到3。而抑郁症正好相反,抑郁症是环境因素占7,遗传因素是2到3。所以抑郁症是有可能随着环境因素改变而增加的,传统的4类重性精神病则不会。不单中国,国际上也是这样。

  这些年的“流调”没有发现重性精神病的发病率有大幅度上升或者变化,基本比较恒定,4类传统重性精神病的发病率大概占成年人口的1%。中国人口基数大,总人数可能比较多,但是从发病率上看,国内、国际基本相当,都是1%。

  根据中国30年“流调”的数据,只有一个精神疾病呈上升趋势,就是酒精所致的精神障碍。只有这个疾病是被专家一致公认为发病率逐渐上升的。

  至于抑郁症,也没有准确数据支持其发病率呈现上升趋势。首先,因为“流调”不是国家统一开展的行为,各省之间不存在可比性,有些省市可能某些年份没有开展,无法进行对比。而从单个省市来看,北京市2003年调查得出的发病率是7%,而2010年进行的调查数据是4%多,还出现了下降。这种现象可能受到很多因素影响,可能因为调查工具不同,也有可能因为2003年是SARS爆发的年份。

  专家公认的是酒精所致的精神障碍呈上升趋势,其原因可能是环境因素、生活方式改变等。现在酒精所致的精神障碍在全人群中占比5%左右。

  成年人口中大约有17%的人存在精神障碍,这个数字是专家公认的。很多地方统计出来的数据都是在17%上下浮动。根据我们刚刚进行的调查,海南省的数据较低一点,14%左右;深圳市则比较高,20%多。大部分城市都在17%上下。其中抑郁症占比5%,焦虑症占比5%,酒精依赖占比5%,重性精神病1%,其他精神障碍1%。

  财新记者:最近一段时间经常见到媒体报道重性精神病病人肇事肇祸的现象,是否意味着此类事件发生更为频繁?

  于欣:重性精神病患者可能会出现肇事肇祸行为,有的报告认为比一般人群高,有的认为没有什么区别,有的甚至认为比一般人群更低。总之,没有一个特别肯定的数据说,重性精神病患者作为一个群体比一般群体恶性案件犯罪率高。

  但重性精神病患者肇事肇祸常带有突然性,手段可能比较残忍,对象又往往是近亲属,几乎90%的受害者是其近亲。因此其肇事肇祸行为对公众的心理冲击力比较强,经过媒体报道,使人们愈发对重性精神病患者产生恐惧和排斥的心理。普通人的犯罪手段可能更狡猾,更凶残,但重性精神病患者肇事肇祸的曝光率更高,给人们心理冲击更强。

  疾病管理为何重要

  药物治疗手段目前能够做到症状控制,但还无法达到疾病根治。很多疾病都可能是慢性病,甚至是终身性的,需要长时间管理

  财新记者:精神疾病能否根治,或者有没有一些类别可以根治?一般而言,治疗上有哪些有效的措施?强制性的收治社会争议往往很大,你怎么看?

  于欣:精神疾病的发病原因现在还不是特别清楚,按照世界卫生组织将精神疾病划分为10类的分类方法,只有2类精神疾病的发病原因比较明确,一类是物质依赖,如酒药成瘾导致的,还有一类是身体或大脑疾病导致,如脑肿瘤或感染导致的。剩下8大类型精神疾病的发病原因都不太清楚,包括重性精神病、抑郁症、焦虑症等。

  药物治疗手段目前能够做到症状控制,但还无法达到疾病根治。药物没有办法让病人取得精神症状的痊愈,但对精神症状有一定的控制作用。药物能够通过对脑内生发器质的改变,压抑一些过度兴奋的神经器质,控制病人的一些症状,或者让症状消失,比如幻听等。很多病人都对药物反应比较好,并且还能在现实世界和疾病中保持平衡,因此不需要住院。需要住院的病人大约占重性精神病病人的10%到15%。

  但很多疾病都可能是慢性病,甚至是终身性的。无论重性精神疾病还是其他常见的精神疾病,包括抑郁症,很多都需要长期管理。重性精神疾病尤其复杂,因为患者的自我管理能力比较弱。不像糖尿病或高血压,患者知道自身的问题也知道要配合治疗,重性精神疾病的部分患者不认为自己患病,或者认为自己不需要治疗,在及时就诊和配合治疗方面做得比较差。因为重性精神疾病患者的自我管理能力较差,需要在某些环节由别人帮助管理,而帮助管理可能会产生一些问题,应该强制管理还是自愿管理?需要掌握一个平衡度。

  财新记者:能否既让病人在急性期获得及时的治疗,但最终又能回归社会?

  于欣:大部分精神病人是不需要住院的。现在药物手段确实比过去多,很多病人在急性期可能很快就能够通过药物得到病情的控制。过去可能病人一次发作,病情被控制需要的时间比较长,就不能通过门诊治疗,需要住院以后才能控制住。现在很多病人早期就开始就诊,还没有出现很多症状,或者症状只有一点苗头,通过药物很快就能控制下来了,并不需要住院。

  在症状控制的情况下,病人能够保持相当的社会功能,并且保持得很好。病人可能还会有一些残留症状,或者还是受一些损害,但是社会功能能够保持得很不错,比如生活能够自理,并且从事一些简单的工作。

  康复是让病人尽量保持一定的社会功能,不受精神症状的损害。不是把病人关起来让他不危害别人而已,而是应该尽量让病人恢复社会功能。很多精神病患者可以多多少少地保持一些社会功能,就看给他们创造了多大的环境,所以要让病人能够保持一定与现实世界的接触。对于患者来讲,住院是最次的选择。但前提条件是,病人需要在早期就获得治疗。拖得越久,损害越重,可恢复性也会越差。

  把病人留在社区

  从2006年开始正式推动这个项目,在全国设立60个示范点,一个省选择2个示范点,一个在农村一个在城市,进行筛查、登记,建立患者社区档案,定期随诊、随访等

  财新记者:精神疾病的疾病管理是一个什么样的概念?中国目前这方面的整体水平如何?

  于欣:过去中国精神病治疗和管理是以医院为核心的,特别是重性精神病。在专科医院,80%到90%收治的都是重性精神病患者。过去的管理模式是住院管理,把医院作为中心环节,病人有病来医院,住院或者门诊。

  这种管理模式的好处是病人会得到专业人员的诊断和治疗,专业性比较强,但也有一些显而易见的坏处。首先专科医院在中国的分布非常不均衡,病人就诊不方便,对病人的疾病管理也不方便。中国只有四分之一的县有县级精神专科,专科医院或者综合医院有一个科室。很多县都没有,就必须到市里面去了,但是有些市也没有。同时一些省的省级精神卫生中心,并不在省会等大城市,而是设在另外一个城市。比如河南的省立精神卫生中心不在郑州,在新乡;四川的不在成都,在绵阳;黑龙江的不在哈尔滨,在北安。位置都相对偏僻,或者即便设在大城市,也是设在大城区比较偏僻的区域,交通很不方便。而且将精神病院孤零零地设在某地,只要去那儿,别人就知道你是精神病人,可能导致病人的心理压力。这样病人就诊不方便,对病人的疾病管理也不方便,病人跑很远看一次病,拿一次药,回去就没人管了。

  国外从20世纪60年代开始尝试社区管理,即病人尽量生活在社区,由社区来提供精神卫生服务,把精神卫生服务往下放,往外延伸出去,把大型精神病院分解到社区。不再有大型精神病院,而是把大型精神病院分解到社区的精神科或者综合医院的精神科,或者变成流动的急诊服务队。这种趋势越来越明显。上千张床的大型精神病院在世界范围内都非常少了,只有在中国还很常见,只有中国有独特一景——上千张床位的精神病院。

  精神病院的解体一方面是出于疾病长期管理方便性的考虑,另一方面很重要的原因是精神疾病的治疗手段比过去先进了,治疗手段的改进让病人能够生活在社区,也比较好地控制病情。精神疾病的治疗药物现在有了改进,副作用降低了,剂型也发生了变化,比如有些药物变成长效剂型了,可以一星期服用一次或者一个月打一次针,甚至还有三个月打一次针,一年打四次针就可以了。

  财新记者:中国重性精神病人的社区管理已经有了一些进展,现在总体实施情况如何?有哪些具体的困难?

  于欣:中国从2004年开始尝试,之前也酝酿了几年,一方面不知道应该怎么做,另一方面精神病院也比较抵触,担心收不到病人。因为中国医疗的财政补贴是依据床位,人员编制也是依据床位,收不到病人医院就没有补贴了,或者说收入就没有了,所以抵触比较大。

  所以政府采取中央转移地方支付的方式,把钱拿出来支持。“686工程”第一年做的就是培训项目,因为大家都不知道怎么做,都习惯了重性精神病患者住院治疗,以医院为核心的管理模式。第一年别的什么都没做,就做培训,培训大家重性精神病社区管理的理念,培训怎样组建队伍,怎样做社区管理,怎样利用社区资源,把残联的资源、民政的资源、警察的资源、社区居委会的资源都利用起来,花了一年的时间做培训。

  从2006年开始,才正式推动这个项目,在全国设立60个示范点,一个省选择2个示范点,一个在农村一个在城市。开始进行筛查、登记,建立患者社区档案,定期随诊、随访等。

  财新记者:这些具体的工作,如社会筛查等是如何开展的?如何保证数据的准确?

  于欣:社区本身就已经有一些重性精神病患者的记录,也结合了当地精神病院的档案,再在社区做拉网调查,落实病人的情况,建立档案。当时也给社区规定了必须筛查、登记出的重性精神病患者人数。这个人数是我们按照人口基数和重性精神病的发病率给出的。我们定的标准很低,举例来说,如果我们估算出应该有1000个病人,我们开始的要求可能是筛200个人出来,所以社区很容易就能完成。筛查出的病人数目只有可能比我们要求的数字多,而不会比那个数字低。因为病人长期生活在社区,很容易被发现,只是需要复核、诊断、建卡、建档,逐渐建立起电子包的系统。

  开展这些工作之后,带来的最大变化是观念上的变化。大家开始接受社区管理重性精神病患者的理念,以社区为中心,或者说社区至少是作为重心之一来管理重性精神病。

  医疗资源高度紧张

  这些年进行了一些投入,带来了一些改变,但是精神卫生服务体系格局整体上的改变并不多;最缺的不是床位,而是精神科的医师

  财新记者:根据精神疾病的发病率,中国精神疾病患者的规模会非常庞大,对疾病的医疗卫生服务需求会不断上升。社区管理推开后也必然面临这个问题。疾病防治相关资源能否跟得上,比如说床位情况怎么样?

  于欣:开展“686”项目之初,全国大约只有16万张床位;开展686项目之后,国家投资了100多个亿,地方再进行配套,很多精神病院进行了翻新、改造、扩床。很多精神病院过去非常破旧,这几年得已换了面貌,床位也增加到了22万张左右。

  按照世界平均水平,中国的床位数量还是略少。但是中国精神病院有一个很大的问题,就是很多精神病院的床位是“死”床位。很多病人住进去之后,终生就不再出来了,家属不接。很多床位被这样的患者占据了,床位没有被用起来。

  实际上床位更应该给急性病人用,让特别需要住院的病人来住院。中国精神病院的平均住院日都超过了60到70天,而综合医院的平均住院日大概只有十几天。发达国家精神病院的平均住院日一般都在2周到4周之间。患者急性症状得到控制之后,不必长期住院。因为病人在医院住得时间越长,恢复社会功能的难度就越大,应该尽量减少住院的时间。

  北医六院现在的平均住院日大概是三十几天,以前也比较长,四五十天,一步步压缩下来,现在逐步压缩到三十天左右。这个数字还比较合理,大概四周左右病人可以恢复到能够出院的程度,然后通过门诊、随访,继续治疗。

  现在中国精神病院的普遍住院时间是三个月。如果在医院住到三个月左右,住院造成的与外界的隔绝会给病人带来一定影响,病人出院之后对外界的适应能力就会变差。现在有些病人住院时间都可以按“年”计算了,就带来了很多恢复上的问题。

  到底多少床位合理,在学术上也存在争议。发达国家中只有一个国家床位特别多,就是日本。按照平均人口,日本的床位与人口的比例在发达国家中最高。这可能跟文化有关系,日本人可能倾向于如果家里有个精神病人,就把他送到精神病院里面去,送进去之后就不愿意再接回来了。从十年前开始,日本政府也开始强制性地要求医院不能这样长时间地收留病人。因为日本很多精神病院是私人的,父传子,子传孙,已经形成了产业,收治的病人成了医院的资产。现在日本政府也注意到这一点,开始要求让这些慢性病人出院,或者建立一些康复机构给这些慢性病人。

  财新记者:硬件的投入是必要的,但最关键的是医务人员的配置能否相应跟上?改变卫生资源的配置不当是否仅靠增加投入就可以解决?

  于欣:这些年进行了一些投入,带来了一些改变,但是精神卫生服务体系格局整体上的改变并不多。综合医院的精神科一定要建立起来。现在一些综合医院也开始设立了门诊,其实还应该设立床位。综合医院的科室都是混在一起的,在综合医院看精神疾病,病人的心理压力能够得到很大的放松。另外,县级单位也需要建立精神机构,避免出现县里治不了要去市里,市里可能还治不了的情况。社区力量目前也比较薄弱,如果社区医生能够得到足够的训练,及时将精神疾病患者转诊,介绍到精神科,就能够大大减少患者耽误治疗的时间。

  全国从事精神疾病治疗的医务人员也有很大的缺口。这些年来医务人员也增加了一些,但是医务人员的数量与床位增长的趋势并不相称,最缺的不是床位,而是精神科的医师,比较缺乏受过专业训练的精神科医师。

  财新记者:除了未来精神疾病的防控从制度上进行调整,还有哪些因素会影响到现有治疗水平下有效的防控?

  于欣:全社会应该更包容精神疾病。现在社会对抑郁症的包容度已经比较高了,大家能够接受抑郁症,但是对重性精神病的包容还是比较差。社会的歧视和排斥越小,病人就医就诊的行为就能够更加光明正大。社会越歧视,病人越偷偷摸摸,藏着掖着,越不容易及时就诊,越容易出现问题。

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