当前位置:中华精神疾病康复协会 > 文献检索 > WPA杂志中文版 >

正文内容

社区精神卫生服务实践中应避免的错误

信息来源:中华精神疾病康复协会     作者:协会委员

  就本杂志提及的问题,我们发表了首个精神病学协会指南,(该指南是WPA 2008-2011年行动计划(1,2)的一部分),提出实施社区精神卫生服务的步骤、需克服的困难和应避免的错误。另有两篇相关文献已基本完成,很快会发表在本杂志上:关于如何消除精神病学与精神科医师的耻感的WPA指南,以及移民人群的精神卫生状况与精神卫生服务的WPA指南。

  我们就此问题发表的指南可以作为社区精神卫生服务领域的“第二代”文件,因为它汲取了社区服务发展活跃的国家的经验,指出实践过程中应当实施的措施和不应重复的错误。

  最后,该文件包含一些重要陈述,我将列出并简要讨论。

  平衡服务模式

  指南中明确表明我们的目标不应是从依托于医院的精神卫生服务完全转型,即便是逐渐转型为依托于社区精神卫生服务,而是“有循证依据的精神卫生服务改革,平衡并整合社区和医院服务的重要元素”。我们从经验得知,就精神科来说公立医院的床位非常必要(也就是说,有时断言“精神科不需要任何床位”是不正确的)。虽然社区精神卫生服务正在发展,但医院服务的尊严和质量必须得以保证。医院与社区服务必须相互结合,从而确保服务的连续性,同时综合医院应当是精神病学与其他医学专业积极发生交互作用的场所。

  保持精神科医师的临床技能

  指南中明确说明需要“培养精神科医师的临床技能,即使医师们担承不同的新职责,仍可保全其临床技能”。假如一位精神科医师是社区中培训住院医师的一流专家,但不能诊断器质性精神病或不能制定神经性厌食症患者的治疗计划,那么他不该为自己骄傲。为了真正对社区有所贡献(并培训其他专业人员),精神科医师需要把他们的临床技能引入社区。社区服务实践肯定会大大丰富精神科医师的技能,但是获取的新技能应附加于而非代替传统技能。

  避免仅关注精神病性状态

  指南中提到,在可能危及社区服务一体化的众多问题中,其中之一是仅关注精神病性状态,这样一来,绝大多数精神疾病患者被忽视或仅能享有缺乏相关资质的专业人员提供的治疗。假若某服务辖区明确的社区精神卫生服务机构的人力资源几乎完全用于解决20%或30%慢性精神病患者的需求,而该服务辖区的其他精神疾病患者都不曾意识到服务的存在,那么该服务机构没并有真正履行它的职能。必须恰当的利用资源与协同合作以确保适当覆盖社区中的所有精神疾病服务需求。

  保护患者的躯体健康

  本指南可能是同类文件中首次强调忽视患者躯体健康这一问题,该问题很可能危及社区服务一体化。确实,社区服务专业人员不积极处理患者的躯体问题,或服务地点远离医院都是事实,但这些都不能作为容忍患者躯体健康恶化的理由,必须与服务辖区的全科医师开展适当的协同合作。此外,即便服务人员不认为抗精神病性药物是治疗中最重要的因素,也不能非合理使用或者忽视当前可用于预防及处理药物副作用的指导文件。

  循证方法

  指南中反复强调了在社区中需要循证实践。确实,激情与热情常常带动社区服务的发展,但是激情与热情不足以管理精神疾病。这些疾病需要社区精神卫生服务的循证干预。社区服务不可能是持续、无限的试验(而且试验有试验的规则,也应适用于此情况)。此外,需要明确的是社区服务“允许为患者提供治疗,但服务不仅指治疗”(3)。社区中实际开展了哪些服务不是细枝末节而是问题的实质。

  避免精神卫生服务与狭隘的政治利益相关联

  指南中声称“一个普遍的错误是将精神卫生服务改革与狭隘的意识形态或政党利益不恰当的联结”。如此大胆的表述在同类文件中首次出现,一定受众多精神科医师的欢迎。事实上,思想政治狂热已成为不少国家社区服务发展过程中出现偏离和精神卫生运动派系划分的主要因素。

  对事件结果详加考虑

  指南强调有必要详加考虑与医院病床关闭、社区服务发展相关联的事件的结果。实际上,在社区中尚无可持续替代服务时关闭依托于医院的服务并非罕见。遗憾的是,去机构化将慢性患者从非常“有形”但即将关闭的公立精神病院转入“无形”(且不受控制)的私人机构是去机构化,至于其他成千上万的患者,正如文献中反复报道的一样,流落于街头和监狱。

  长期规划非常必要

  指南中明确、反复指出社区精神卫生服务的实践需要相关管理部门有力且持续的支持,并且应制定长期规划(包括在设施、人员和培训方面的投资)。此外,对该过程的长期监督是十分必要的,应当对相关指标如自杀率、家庭负担和监狱中的精神卫生问题等进行持续评估,除此之外还有患者的临床结局、生活质量和服务满意度。

  社会心理康复和社会包容的重要性

  指南中反复提到精神疾病患者的社会心理康复及其社会包容是社区精神卫生服务的重要方面。如果将慢性患者从精神病院转到他将永远居住的社区,而患者在社区只能获得极少的基本援助,这样做是不妥当的。

  将授权于家庭作为优先事项

  指南中同样反复强调了社区精神卫生服务发展过程中要纳入服务使用者及其照料者。这种情况经常发生,出院的重性精神疾病患者的家属面对问题却得不到任何实际的和情感上的支持。

  忽视或刻意缩小这一问题是不公平、不诚实的,特别是循证家庭干预已然出现并被证明是有效的。

  WPA支持世界范围的社区精神卫生服务发展,因此精神疾病患者可以在居住地附近获取服务,在限制尽可能少的环境下接受治疗,并能保持与社区的联系。

  我们期待社区精神卫生服务的实践能够改善患者的临床结果、生活质量和服务满意度。另一方面,我们已从过去几十年社区服务发展最为活跃国家汲取了一些经验。WPA希望通过这一指南把这些经验分享给正在开展或将要开展社区服务的国家的精神科医师,以及其他专业人员及政策制定者。

  翻译:陈经纬

  参考文献

  1. Maj M. The WPA Action Plan 2008-2011. World Psychiatry 2008; 7:129-30.

  2. Maj M. The WPA Action Plan is in progress. World Psychiatry 2009;8:65-6.

  3. Thornicroft G. Testing and retesting assertive community treatment. Psychiatr Serv 2000;51:703.

点击次数:次    -关闭本页-