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躯体疾病中抑郁症的检出与治疗

信息来源:中华精神疾病康复协会     作者:协会委员

  抑郁症与慢性躯体疾病存在相互影响的关系,不仅许多慢性疾病能导致抑郁症,而且抑郁症也可以在某些慢性躯体疾病之前出现。伴有躯体疾病的抑郁症比只患有抑郁症本身更难以检出。目前,关于完善抑郁症伴随躯体疾病的检出与治疗的方法有许多,本文从四个方面对此进行介绍:一,抑郁症与躯体疾病存在相互关系的研究证据,二,躯体疾病中抑郁症的检出;三,抑郁症的治疗;四,在躯体疾病患者中治疗抑郁症的益处。

  慢性躯体疾病患者伴发抑郁症,不仅是一个重要的公共卫生问题,而且可能在诊治躯体疾病的科室被那里的医护人员忽视。医务人员显然更容易去关注躯体疾病,忽视了伴随的抑郁症,因为躯体疾病通常是患者前来就诊的主要原因。然而,未治疗的抑郁症可导致许多不必要的痛苦,有效的治疗能够降低残障、延长生命、提高生活质量。

  抑郁症在躯体疾病患者中的发病率与患病率

  在美国[1]和全世界[2],躯体疾病患者中的抑郁症患病率都较高。一项美国的研究对10500名慢性疾病患者和19460名年龄匹配的躯体健康对照者中抑郁症的年患病率进行了比较,发现前者患抑郁症的风险几乎是后者的3倍(OR=2.6, CI 2.31-2.94)。抑郁症在患有糖尿病、高血压、冠心病和心力衰竭等疾病的患者中的发生率是普通人群的2倍,在晚期肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病和脑血管疾病患者中可达3倍[1]。一项在60个国家、245400名患者中调查抑郁症的年患病率的国际性研究也报道了类似的结果。该研究显示,抑郁症在有2种或更多慢性躯体疾病的患者中的患病率可达23%,而躯体健康的对照中的患病率只有3.2%[2]。

  共病抑郁和焦虑(比单一焦虑或抑郁有更多的抑郁或焦虑症状)的患者,与慢性躯体疾病的关系比单独患有抑郁或焦虑症的患者更加密切[3]。

  躯体疾病导致抑郁症

  两项基于人口学的队列研究发现,躯体疾病是抑郁症的危险因素。Patten 等[4]对11895名原来未患抑郁症的人群进行了2年的随访研究,发现有3.5%发展成新发抑郁症,躯体疾病是他们患抑郁症危险因素(OR=2.5, CI 1.3-4.6)。这种风险涉及许多躯体疾病,如高血压、哮喘、关节炎、风湿病、背痛、糖尿病、心脏病和慢性支气管炎。在Smit等[5]对既往未患过抑郁症的4664人进行的一项研究中,有2.7% 在1年后发展为抑郁症。患有偏头痛、呼吸系统或消化系统疾病这三种中的两种就可以预测抑郁障碍的发生,相对危险度(RR)=2.85。

  在临床患病群体中的研究显示,在诊断癌症后的第1年[6],和心脏病发作首次住院治疗后[7],常常会伴随高达20%的抑郁症或焦虑症的新发病率。有肯定的证据表明冠心病、脑卒中和艾滋病可以引发抑郁症[8]。

  慢性躯体疾病导致抑郁症的机制至少有3种

  第一,个体经受的不同疼痛的数量与抑郁症的患病率呈正相关:Dworkin 等[9]人的研究发现,初级保健机构中只有单种疼痛的患者没有增加抑郁症的风险,有两种疼痛的患者患抑郁症的风险加倍,而有三种或更多种疼痛的患者,患抑郁症的风险可高达5倍。不论疼痛的原因是否已知,都可以导致精神痛苦和睡眠障碍[10]。

  第二,慢性躯体疾病有发生残障的风险,这对一个原本健康的成年人来说非常容易令人抑郁。例如,Prince等[11]发现在老年人中因残疾或残障导致抑郁症的比例不低于0.69,Ormel的研究也报道了类似的结果[12]。

  第三,某些疾病导致的躯体变化可构成抑郁症的发病基础,比如稳态应变负荷的改变。稳态应变指的是机体适应应激环境的能力,是一个动态调节的过程。组织损伤、退行性疾病(如关节炎)和生活刺激都可以增加稳态应变负荷,从而引起炎症性疾病,产生缓激肽、前列腺素、细胞因子和炎症趋化因子等物质。这些物质参与组织修复和治愈,但也作为刺激源导致感觉神经元的外周致敏,反过来激活中枢痛觉通路[13]。在脑卒中,特别是发生在左侧时,脑缺血可导致抑郁症的发生;在退行性痴呆中,同样的机理可解释抑郁症患病比例的增高。

  躯体疾病的其他特点也可能导致抑郁症,如容貌被毁、某些必须要做但容易引起应激的检查,以及频临死亡的恐惧。

  抑郁症导致躯体疾病

  抑郁性疾病也可以在躯体疾病发作前出现。来自11项前瞻性队列研究的系统综述指出,抑郁症能够预测冠心病的发生(OR=1.18 ~5.4, 中位数2.05,而在调整传统的危险因素后对新发生的心血管事件的OR值为1.90(95% CI=1.48~2.42)[14-15]。有3项前瞻性研究显示,抑郁症是脑卒中的一个独立的危险因素[16-18]。

  基于人群的队列研究显示,抑郁症可以预测结直肠癌[19]、背痛[20-22]、肠激惹综合症[23]和多发性硬化症的发生[24]。一项不太确定的证据显示抑郁症可在2型糖尿病发作前出现[8]。Prince等[8]报告了有确凿证据表明抑郁症可以导致冠心病、脑卒中的躯体不健康,以及抑郁症可导致妊娠期胎儿发育迟缓和死亡。

  下面介绍抑郁症是如何引发躯体疾病的。

  首先,抑郁症引起的促炎细胞因子增多和肾上腺皮质功能激活,可导致动脉粥样硬化,从而增加脑卒中和冠心病的发病风险。其次,抑郁症引起的自主神经系统紊乱可导致心电图的改变,从而导致冠心病的发生。最后,抑郁症引起的免疫系统改变可能也与躯体疾病的发生有关,包括白细胞计数增加,中性白细胞相对增加,免疫活化增强,以及伴随自然杀伤细胞减少引起的分裂素诱导的淋巴细胞增生抑制[25]。抑郁症引起的自然杀伤细胞和T淋巴细胞的改变还会导致在HIV感染时对艾滋病的抵抗力下降。Menkes和 McDonald[26]研究发现,外源性干扰素可通过降低色氨酸的利用、抑制血清素合成,导致抑郁症并增加易感个体疼痛的敏感性。

  抑郁症伴发躯体疾病的结局

  Prince等[8]研究发现,有确定证据表明抑郁症会影响冠心病、脑卒中和糖尿病的结局。

  抑郁症可缩短预期寿命,因此治疗抑郁症有望延长生命[27]。然而,这一推论还没有被证实,因为这需要随着抑郁症治疗期的延长进行长期随访,同时对照组不能接受这种治疗。 Di Matteo 等[28]在一项关于不依从的相关因素的meta 分析中发现,抑郁症患者出现不依从的概率是非抑郁症患者的3倍,说明治疗躯体疾病时先要治疗抑郁症。van Melle等[29]发现心脏病患者共病抑郁症后死亡风险可至少升高两倍。

  随着抑郁症严重程度的增加,患者的主观生活质量下降。坚持积极的抗抑郁治疗的一个原因是,即使患者的生存前景得不到改善,其生存质量也会显著提高。Moussavi等人进行的一项大规模研究发现,患抑郁症并伴有躯体疾病的患者的健康状况得分相当低[2]。

  抑郁症伴躯体疾病的检出

  躯体疾病患者所患的抑郁症与单独发生的抑郁症定义相同。因此,标准的病例筛查工具,如PHQ-9[30]或医院焦虑抑郁量表[31]被推荐用于检测所有病例中的抑郁症。

  然而,DSM和ICD分类诊断标准中定义的一些抑郁症症状有时可由躯体疾病而不是抑郁症导致的,例如,乏力、体重减低或食欲不振,以及睡眠障碍等。当精神科医师问诊躯体疾病患者时,如果他们认为躯体症状可能会引起这些症状时,他们就有可能忽略这些症状。不仅如此,当其他卫生专业人员对患者进行评估时,如果对识别抑郁症的关键症状教条使用,这些症状的出现也会引起混淆。

  有研究显示,英国全科医师对躯体疾病患者的抑郁症检出率远低于无躯体疾病的患者(24% vs. 95%)[32]。

  使用简化的症状条目也许能够达到与使用全部9个症状诊断条目的高度一致性。这一点对许多非精神科医师来说太幸运了,因为他们很难记住所有症状条目。Zimmerman 等[33]研究发现只有5个症状就足以检出抑郁症,包括情绪低落、兴趣减低、无价感、注意力差和轻生想法,这个重要发现已经得到证实[34]。

  如果鼓励内科医师和家庭医生使用改良的量表,就有可能大大增加慢性躯体疾病伴发的抑郁症的检出率。改良症状条目标准更容易记忆,几乎与完整版条目同样有效,而且所包含的症状更不易由躯体疾病引起。在发展中国家,护士、助理医师和全科医师常常承担着发现病例的职责,但在那里甚至主管医师也缺乏检出抑郁症的技能,因此在这些地区推广简化的抑郁症检出标准就更有意义。

  伴有躯体疾病的抑郁症的治疗

  阶梯治疗模式提供了一种框架,这个框架可以同时为患者、照料者和医疗保健人员提供支持服务,使疾病能够得到正确诊断,患者能够得到最有效的干预(图1)。阶梯治疗计划的目标首先是提供最方便最有效的干预,其次是促使保健服务以能够被患者、照料者和专业人员都能理解的方式进行。


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